Formulir Pendaftaran Calon Agen Takaful

 
Nama
:
 
Jenis Kelamin
 :
Pria Wanita
 
Pendidikan Terakhir
 :
 
Alamat Email
 :
 
Tempat Lahir
 :
 
Tanggal Lahir
 :
 
Alamat Rumah
:
 
Kota/Kabupaten
 :
Kota lain, sebutkan:
 
No Telp Rumah (Telkom/Flexi/Esia)
 :
(jika tidak ada, harap diisi tanda minus (-) )
 
HP
 :
 
Pekerjaan terakhir
 :
Perusahaan Jabatan
 
Apakah masih bekerja di tempat tersebut?
 :
Ya Tidak
 
Pernah bekerja sebagai agen di asuransi lain?
 :
Ya Tidak
 
Bila Ya, mohon sebutkan di asuransi apa
 :
 
Alasan ingin bergabung dengan asuransi Takaful?
 :
 
Gambaran marketing menurut Anda?
 :
 
Apa yang kira-kira yang akan Anda lakukan setelah bergabung dan menjadi agen asuransi Takaful?
 :
 
Seberapa besar minat Anda menjadi agen Takaful (Tunjukkan dengan, 1=kurang berminat s.d 5=sangat berminat)
:
1 2 3 4 5
 
Apakah Anda mempunyai banyak relasi?
 :
Ya Biasa saja Tidak
 
Berapa kali Anda mengecek E-mail
 :
 
Catatan Tambahan (misalnya: harapan/misi/visi Anda, skill yang Anda kuasai, alamat blog, dsb)
 :
 
Anda tahu situs ini dari
 :
  Jika tahu dari agen lain, sebutkan nama lengkap agen :